Плече-лопаточный периартрит — это заболевание мягких околосуставных тканей плеча, главным образом сухожилий, их оболочек и серозных сумок, без поражения собственно плечевого сустава. По существу более правильным было бы называть периартрозом, так как в основе его лежит дегенеративно-дистрофический процесс с небольшими явлениями вторичного реактивного воспаления.
Плече-лопаточный периартрит — это наиболее частая форма не только всех периартритов, но и поражений плечевого сустава вообще, он составляет 80% всех «ревматических» заболеваний плеча.
В результате особенностей строения и функции плеча его околосуставные ткани и особенно сухожилия в местах их прикреплений к костям (инсерций) постоянно находятся в состоянии большого функционального напряжения, что ведет к раннему развитию в них дегенеративных изменений.
По данным вскрытия плечевых суставов у 60 людей, умерших в возрасте старше 60 лет, только у 10 из них околосуставные ткани оказались нормальными. У всех остальных были наедены дегенеративные изменения сухожилий и сухожильных влагалищ.
Плече-лопаточный периартрит встречается преимущественно в возрасте после 40 лет, чаще у женщин. В значительном большинстве случаев поражение одностороннее, чаще справа (что подтверждает роль микротравматизации, возникающей при повышенных нагрузках в профессиональной деятельности, занятиях спортом и связанной с большей функциональной нагрузкой правого плеча), но может быть и двустороннее поражение.
Причины возникновения.
В большинстве случаев плече-лопаточный периартрит развивается без видимой причины. Факторами, способствующими проявлению заболевания, являются: возраст свыше 40 лет, охлаждение, длительное пребывание в сырости, а также наличие других «ревматических» заболеваний: артроз, спондилез, цервико-брахиалгия, ишиас, гиперурикемия и др. Возникновению заболевания могут способствовать также состояние нервной системы (нейро-вегетативиая дистония, психические травмы) и врожденные недостатки развития плечевого пояса.
Среди этиологических факторов большое значение придается травматизму: прямой травме (ушиб, перелом или вывих), а также профессиональной или спортивной микротравме. Замечено, что плече-лопаточный периартрит часто развивается у швей, скрипачей, официантов, а также у игроков в гольф, бейсбол, занимающихся паркуром, альпинизмом и другими активными и экстремальными видами спорта. Внезапное и сильное физическое напряжение (сильное движение рукой, поднятие большой тяжести) может вызвать травму околосуставных тканей с развитием плече-лопаточного периартрита.
Важным этиологическим фактором считается коронарная болезнь и инфаркт миокарда. Явления плече-лопаточного периартрита могут появиться во время или при стихании приступа стенокардии. Синдром периартрита развивается у 10- 15% лиц, перенесших инфаркт миокарда, и бывает обычно левосторонним, также, достаточно часто, развитие плече-лопаточного периартрита при гемиплегиях, а также после операций на грудной клетке. Имеют значение также и заболевания легких и плевры.
В некоторых случаях причиной развития плече-лопаточного периартрита является цервико-артроз с наличием корешкового синдрома (нарушение трофики околосуставных тканей плеча). Одновременное наличие плече-лопаточного периартрита и цервико-артроза наблюдается более чем у 80% больных. Наконец, плече-лопаточный периартрит может возникать в связи с лекарственной интоксикацией (например, при принятии некоторых антитуберкулезных средств, радиоактивного йода, барбитуратов).
Анатомо-физиологические данные.
В движениях руки в плече принимают участие:
1. Истинный, или первый плечевой, сустав (сочленение головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки).
2. Второй плечевой сустав, образованный двумя мышечно-сухожильными слоями с серозными сумками между ними, расположенными выше и латеральнее головки плеча.
3. Лопаточно-грудная связка, с помощью которой осуществляется скольжение лопатки по грудной клетке.
4. Акромиально-ключичное и грудино-ключичное сочленение.
Таким образом, движение руки в плече осуществляется сложной физиологической системой, в которой большая роль принадлежит так называемому второму плечевому суставу. Нижний, или глубокий, слой тканей, образующих этот сустав, состоит из сухожилий коротких ротаторов плеча: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, которые, плотно соединяясь краями и прикрепляясь к капсуле истинного плечевого сустава, покрывают головку плечевой кости, выполняя роль его активных связок.
Короткие ротаторы плеча принимают участие в отведении руки и в поднятии её вверх. Они поворачивают головку плеча вверх и удерживают ее вблизи поверхности суставной впадины.
В формировании нижнего, глубокого, слоя второго плечевого сустава принимает участие также и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое, пройдя по межбугорковой борозде плечевой головки, под капсулой плечевого сустава прикрепляется к верхнему краю суставной впадины лопатки.
Таким образом, основание второго плечевого сустава состоит из капсульно-сухожильных образований. Верхний, или поверхностный, слой этого сустава является костно-мышечным, его составляют дельтовидная мышца и акромион, которые вместе образуют над головкой плеча акромио-дельтовидный свод.
Между верхними и нижними слоями находится пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью и серозными сумками — подакромиальной и поддельтовидной, обеспечивающими скольжение обоих мышечно-сухожильных слоев при движении руки в плече. Оба эти слоя и расположенное между ними пространство составляют так называемый второй плечевой сустав.
Патологические изменения околосуставных тканей плеча.
Патологические изменения касаются прежде всего сухожилий, главным образом коротких ротаторов и длинной головки двуглавой мышцы в местах их прикрепления к кости. При этом в первую очередь страдает сухожилие надостной мышцы, расположенной выше других коротких ротаторов плеча.
Преимущественное поражение этого сухожилия обусловлено, с одной стороны, тем, что от этой мышцы постоянно требуется значительное напряжение для поднятия руки вверх с помощью короткого рычага, с другой — наличием неблагоприятных условий для ее работы: недостаточная васкуляризация и прохождение сухожилия в узкой щели между плечевым отростком лопатки и головкой плеча.
Все это ведет к особенно частому поражению сухожилия и лишь значительно реже процесс распространяется вперед на сухожилие подлопаточной мышцы и назад на сухожилие подостной мышцы. На втором месте по частоте поражения стоит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.
Поражения сухожилий могут быть различной степени: образование одного или нескольких очагов фибриноидного некроза на верхней поверхности сухожилия, появление (что бывает чаще) разрывов отдельных или многих фибрилл вплоть до тотального разрыва сухожилия с его некротической деструкцией, прободением влагалища и вскрытием некротических очагов в субакромиодельтовидную сумку.
Описанные дегенеративные изменения сухожилий и их влагалищ, как правило, сопровождаются явлениями небольшого реактивного воспаления, создавая картину тендинита и тендосиновита. При больших перфорациях по всей поверхности сухожилия наблюдаются обычно и другие поражения: атрофия бугристости плеча, исчезновение хряща в верхней части головки, поражение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Сухожилие двуглавой мышцы становится неровным, утолщается и уплощается, наблюдается гиперемия и отек синовиальной оболочки его влагалища, которое сдавливает сухожилие (острый тендосиновит). В дальнейшем происходит уплотнение синовиальной оболочки, что сопровождается некрозом сухожилия и иногда прирастанием его к межбугорковой борозде (хронический тендосиновит). Может иметь место также разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы или вывих его из межбугорковой борозды.
Одним из последствий некробиотического процесса в сухожилиях является кальцификация очагов некроза. Единичные или множественные кальцификаты, содержащие фосфаты, карбонаты и некоторые органические вещества (фибрин), могут быть различной величины (иногда до величины фасоли) и пронизывать все сухожилие, чаще всего сухожилие надостной мышцы. Соли могут постепенно рассасываться или, при разрыве сухожилия, попадать в подакромиодельтовидную сумку. Помимо поражений сухожилий, в патологический процесс при плече-лопаточном периартрите, как правило, вовлекаются серозные сумки — подакромиальная и поддельтовидная, в которых развиваются явления реактивного бурсита, острого или хронического. На серозных сумках находят разрывы, похожие на разрывы в сухожильных влагалищах. При остром бурсите в части сумки, прилегающей к сухожилиям коротких ротаторов, определяется зона гиперемии. При разрезе из этого очага выделяется кашицеобразная масса, содержащая соли кальция и кусочки некротизированного сухожилия. При хронически текущем бурсите наблюдается слипание стенок сумки, в которой могут содержаться небольшое количество жидкости и многочисленные кальцификаты. Иногда наступает сращение стенок в нижней части сумки, что обусловливает резкое ограничение движений плеча.
Причиной ограничения подвижности плеча является не столько хронический бурсит, сколько хронический ретрактильный и фиброзный капсулит, утолщение и сморщивание капсулы истинного плечевого сустава в той части, где она входит в контакт с сухожилиями коротких ротаторов.
При микроскопическом исследовании в капсуле находят признаки хронического воспалительного процесса: утолщение фибрилл, иногда с их гиалинизацией, периваскулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток. При этом синовиальная оболочка истинного плечевого сустава остается нормальной. Вторично могут развиваться изменения в близлежащей костной ткани: дегенеративные изменения большого бугорка плечевой кости (остеопороз, кисты) вследствие его трения об акромион, обызвествление подакромиодельтовидной сумки, небольшой субакромиальный остеофитоз.
Механизмы развития заболевания.
Выраженность дегенеративного поражения сухожилий (чаще всего очаговый некроз и частичные разрывы сухожилия надостной мышцы) определяет клинические проявления заболевания. При небольших степенях поражения оно может протекать латентно. При большей степени возникают явления реактивного воспаления сначала в самом сухожилии (изолированный тендинит), что проявляется небольшими болями и болезненным ограничением отведения руки в плече.
При еще большей степени поражения в реактивный воспалительный процесс вовлекаются поддельтовидная и подакромиальная серозные сумки. Развиваются значительный отек нижней части сумки, прилегающей к пораженной части сухожилия, и начальные явления плечевого бурсита. Все это вместе с рефлекторным спазмом мышц вызывает резкие боли и значительное ограничение движений в плече (острый тендобурсит). При этом в процесс вовлекается и капсула истинного плечевого сустава, где определяются явления ретрактильного капсулита.
В дальнейшем острые воспалительные явления постепенно стихают, но могут остаться хронический адгезивный бурсит и хронический фиброзный капсулпт с исходом в приводяще-ротаторную контрактуру плеча (блокированное плечо) при совершенно незатронутом истинном плечевом суставе.
Различают три основные клинические формы плече-лопаточного периартрита, которые могут быть и тремя этапами болезни.
1. Простая форма плече-лопаточного периартрита («простое болезненное плечо» в зарубежной литературе).
2. Острый плече-лопаточный периартрит («острое болезненное плечо»).
3. Хронический анкилозирующий плече-лопаточный периартрит («блокированное плечо»).